工伤申请书范文
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工伤是因工作而受的伤,相关单位应该承担医药费。yuwenm小编整理了工伤申请书范文,欢迎欣赏与借鉴。
工伤申请书范文【篇一】
申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:××× 职务:
请求事项: 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在 地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附:相关证据材料
申请人(签字):××
××××年××月×× 日
工伤申请书范文【篇二】
申请人:单位名称(加盖公章)(或个人姓名)
受伤害职工:张xx
申请人与受伤害职工关系:劳动关系
申请人地址:常州市xx路xx号
邮政编码:21xx
联系电话:xxxx 联系人:王xx
填表日期:2004年2月5日
工伤申请书范文【篇三】
申请人:
刘xx,性别,男,出生年月:1970年9月16日,民族汉,籍贯襄阳市,住址:襄阳市长征路春风巷47号,身份证号码: ,是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话。
被申请人:
襄阳市动物卫生监督所,地址:襄阳市襄城区虎头山路5号。
法定代表人:
胡玉兵,任党总支书记、所长职务
联系电话:
请求事项:
请求依法认定申请人在201x年11月3日受伤为工伤。
事实与理由:
申请人刘xx是襄阳市动物卫生监督所职工,于2004年7月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘xx于201x年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人刘xx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天,花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元,以上两次治疗合计花费医药费:19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此,特向襄阳市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢!
此致
申请人(签字):刘xx
年 月 日
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文章标签:申请书
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